近日，北京市城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)——“北京普惠健康保”在上線滿月之際正式開(kāi)通醫(yī)保個(gè)人賬戶支付渠道，醫(yī)保內(nèi)費(fèi)用一站式理賠結(jié)算功能上線，進(jìn)一步打通醫(yī)保個(gè)人賬戶通道?？蓪?shí)現(xiàn)參保人員不但可以使用個(gè)人醫(yī)保賬戶余額直接繳納保費(fèi)，還可用自己的個(gè)賬余額為父母、子女、配偶等直系親屬投保，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保個(gè)賬家庭共濟(jì)。截至目前，參保人數(shù)已突破140萬(wàn)人，可見(jiàn)受歡迎程度之高。

自百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)獲得快速擴(kuò)張以來(lái)，商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)向下層市場(chǎng)拓展的趨勢(shì)日益明確，城市普惠健康險(xiǎn)的發(fā)展便是這一趨勢(shì)下的產(chǎn)物。近年來(lái)，城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)(下稱“惠民保”)在全國(guó)各地陸續(xù)推進(jìn)，成為保險(xiǎn)市場(chǎng)上大火的產(chǎn)品類型。

那么，“普惠型保險(xiǎn)”有哪些特點(diǎn)?為何會(huì)在多地“開(kāi)花”?從長(zhǎng)遠(yuǎn)來(lái)看，發(fā)展還存在哪些問(wèn)題?惠民保多地“開(kāi)花”

隨著經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展，國(guó)民的健康意識(shí)和風(fēng)險(xiǎn)管理意識(shí)不斷提高。去年以來(lái)，全國(guó)各地相繼推出了一批類似補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品，大多由地方政府部門(mén)與商業(yè)保險(xiǎn)公司合作。

今年3月，中共中央、國(guó)務(wù)院印發(fā)了《關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見(jiàn)》，明確提出，到2030年，全面建成以基本醫(yī)療保險(xiǎn)為主體，醫(yī)療救助為托底，補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，商業(yè)健康保險(xiǎn)共同發(fā)展的醫(yī)療保障制度體系。之后，全國(guó)各地對(duì)這一產(chǎn)品的探索達(dá)到一個(gè)小高潮。在基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)、商業(yè)保險(xiǎn)之外，一個(gè)新興的醫(yī)療支付方正冉冉升起。

目前已有包括北京、上海、河南、廣東、湖南、安徽等23個(gè)省份82個(gè)地區(qū)179個(gè)地市推出了“惠民保”，已累計(jì)覆蓋逾5000萬(wàn)參保人，保費(fèi)超50億元。同時(shí)，借力政策東風(fēng)和廣闊市場(chǎng)需求，機(jī)構(gòu)爭(zhēng)相入局，其中既有巨頭險(xiǎn)企參與，也有中小型險(xiǎn)企以及互聯(lián)網(wǎng)保險(xiǎn)公司的身影，甚至出現(xiàn)同一城市多款“惠民保”產(chǎn)品競(jìng)爭(zhēng)的現(xiàn)象。

隨著“惠民保”在各地遍地開(kāi)花式發(fā)展，監(jiān)管部門(mén)也對(duì)此業(yè)務(wù)規(guī)范提出更高要求。今年6月，銀保監(jiān)會(huì)辦公廳下發(fā)《關(guān)于規(guī)范保險(xiǎn)公司城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的通知》，鼓勵(lì)將醫(yī)保目錄外醫(yī)療費(fèi)用、健康管理服務(wù)納入保障范圍。

具體來(lái)看，這類保險(xiǎn)在設(shè)計(jì)上也處處體現(xiàn)了普惠性特點(diǎn)：

首先是參保門(mén)檻低。“普惠型保險(xiǎn)”突破了傳統(tǒng)商業(yè)保險(xiǎn)的諸多限制，不限制年齡戶籍，不要求既往健康狀況，保費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)也能為大多數(shù)人承受。其次是保障上限高。相對(duì)于低保費(fèi)，“普惠型保險(xiǎn)”的最高賠付上限大多在百萬(wàn)元之上。最后是覆蓋范圍廣。對(duì)很多參保人來(lái)說(shuō)，一旦罹患疾病，保險(xiǎn)能否覆蓋更多有效的藥物，關(guān)乎著保險(xiǎn)產(chǎn)品的“成色”。目前，大部分普惠型保險(xiǎn)在合同中明確列出了可報(bào)銷的藥物。

作為社會(huì)保險(xiǎn)和商業(yè)保險(xiǎn)融合發(fā)展的一個(gè)重要范本，由于價(jià)格低廉、投保條件寬松，“惠民保”也成為很多市民購(gòu)買(mǎi)的第一份商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)。

各地為何紛紛試水

據(jù)了解，普惠型保險(xiǎn)最早在深圳推出。2015年，由深圳市政府首推、平安養(yǎng)老險(xiǎn)承保的深圳市重特大疾病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)項(xiàng)目開(kāi)始運(yùn)行，成為全國(guó)范圍內(nèi)首家試點(diǎn)城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的城市和項(xiàng)目。截至去年，參保人數(shù)已達(dá)780萬(wàn)人，覆蓋深圳一半以上的基本醫(yī)保參保人，理賠受益人數(shù)超10萬(wàn)，成為防止群眾因病致貧、因病返貧的重要保障。

個(gè)人醫(yī)療支出比例過(guò)高，是造成“看病貴”這一普遍觀感的重要原因，也是中國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)展過(guò)程中的問(wèn)題之一。以2016年的衛(wèi)生支出數(shù)據(jù)來(lái)看，在中國(guó)，個(gè)人需要承擔(dān)35.9%，而這一數(shù)字在德國(guó)、法國(guó)僅為12.4%、9.8%。

找到支付方，才能解決“看病貴”的問(wèn)題。在商業(yè)健康險(xiǎn)發(fā)展緩慢的背景下，由政府組織、商保承辦的普惠險(xiǎn)，成了一種介于商業(yè)健康險(xiǎn)和基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)之間的創(chuàng)新產(chǎn)品形式。

那么，這個(gè)支付方承擔(dān)什么樣的角色?從一個(gè)極端案例中能看得很直觀：

深圳某位市民，因菌血癥、急性膽源性胰腺炎于2020年7月3日在香港大學(xué)深圳醫(yī)院住院治療，2021年2月23日出院，共計(jì)235天，總醫(yī)療費(fèi)用為455萬(wàn)多元，其中醫(yī)保報(bào)銷近277萬(wàn)元，醫(yī)保目錄外的個(gè)人自費(fèi)費(fèi)用為近13.6萬(wàn)元，醫(yī)保目錄內(nèi)的個(gè)人自付費(fèi)用約為165萬(wàn)元，最后深圳的重特大疾病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷賠付了近115萬(wàn)元?？偣?55萬(wàn)元的醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)保支付61%，普惠險(xiǎn)支付25%，個(gè)人自付14%。雖然60多萬(wàn)元仍然不是小數(shù)目，但相比170多萬(wàn)元，家庭負(fù)擔(dān)還是大大減輕了。

支付方的增加、支付能力的提高，對(duì)患者來(lái)說(shuō)，是有機(jī)會(huì)用上相對(duì)更貴但更有效的治療方式或創(chuàng)新藥品，同時(shí)又避免因病致貧，而對(duì)于醫(yī)療、醫(yī)藥方，特別是未能進(jìn)入醫(yī)保的藥企，則意味著更大的市場(chǎng)空間。

可持續(xù)發(fā)展是關(guān)鍵

從目前各地普惠險(xiǎn)的設(shè)計(jì)方案來(lái)看，產(chǎn)品組合大致相同，包括醫(yī)保目錄內(nèi)門(mén)診住院自費(fèi)報(bào)銷、目錄外門(mén)診住院自費(fèi)報(bào)銷以及目錄外的新特藥報(bào)銷(未必三項(xiàng)全有)。不同之處在于產(chǎn)品的定價(jià)、免賠額和報(bào)銷比例的設(shè)定、新特藥品種的選擇以及是否包含既往病史。

山東省保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)副秘書(shū)長(zhǎng)肖寧表示，近年來(lái)，社會(huì)公眾的保險(xiǎn)意識(shí)有了極大提高，保險(xiǎn)行業(yè)發(fā)展現(xiàn)階段的主要矛盾是保險(xiǎn)產(chǎn)品供給和服務(wù)與社會(huì)公眾保障需求不對(duì)等的矛盾，保險(xiǎn)產(chǎn)品還有很多覆蓋不了的需求，普惠保險(xiǎn)發(fā)展是一種非常有益的探索。

平安養(yǎng)老保險(xiǎn)股份有限公司普惠型保險(xiǎn)相關(guān)負(fù)責(zé)人表示，普惠型保險(xiǎn)的設(shè)計(jì)初衷是以商業(yè)保險(xiǎn)助力地方多層次醫(yī)療保障體系建設(shè)，減輕重特疾病人群的醫(yī)療費(fèi)用。與傳統(tǒng)的商業(yè)保險(xiǎn)和國(guó)家的社會(huì)保險(xiǎn)相比，其特點(diǎn)體現(xiàn)在兩方面:

一是根據(jù)當(dāng)?shù)蒯t(yī)保政策，提供定制化的產(chǎn)品保障方案，彌補(bǔ)當(dāng)?shù)鼐用襻t(yī)療保障缺口;

二是根據(jù)城市人口結(jié)構(gòu)及地域特點(diǎn)，推出適用不同城市的產(chǎn)品。

對(duì)外經(jīng)濟(jì)貿(mào)易大學(xué)健康保險(xiǎn)與衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)研究中心教授于保榮表示，普惠型保險(xiǎn)本質(zhì)上是商業(yè)保險(xiǎn)，是不同于社會(huì)保險(xiǎn)的產(chǎn)品，其可持續(xù)性取決于參保人數(shù)、保費(fèi)高低、福利包大小、受益范圍和受益程度的高低。目前，我國(guó)大多數(shù)普惠健康險(xiǎn)產(chǎn)品剛投入市場(chǎng)，無(wú)論是醫(yī)保部門(mén)、監(jiān)管部門(mén)還是商業(yè)保險(xiǎn)公司，都應(yīng)該找準(zhǔn)自己的定位，厘清界限，明確責(zé)任，使其能真正成為我國(guó)多層次醫(yī)療保障體系的有效組成部分。

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